El Problema

Desde el año 2010, año en el cual el MINSAL y el Banco Mundial dan a conocer el informe sobre brechas de especialistas, se tiene consciencia del gran déficit de médicos en el sistema público, lo cual se refleja en número de médicos especialistas que existen, estimándose un déficit de un 40% de acuerdo a estimaciones hechas en el estudio. Pero esto tiene varias particularidades.

En el país,  existen alrededor de 29.996 profesionales médicos a diciembre de 2007, lo que nos da una cifra de 1 médico cada 559 habitantes, lo que se ubica dentro de las cifras que muestran países desarrollados. Del total de médicos, 68,65% ejercen como especialistas (64% en el servicio público de salud), cifra que se eleva a 81% si sólo contemplamos a los médicos contratados en los servicios de salud, (dejando fuera de la estimación a los contratados en APS). Esta cifra es muy alta, superando de gran forma la cifra recomendada por la OMS para asegurar la eficiencia de los sistemas de salud, la cual define que idealmente deberían existir un 60% de médicos generales y un 40% de médicos especialistas.

El problema es la distribución de los médicos. En primer lugar, existe una fuerte tendencia a la migración desde el sistema público de salud al sistema privado. Actualmente del total de médicos del país, sólo un 43% cuenta con contrato en el sistema público de salud, el cual atiende al 70% de la población. Al analizar las horas médicas totales, se sabe que sólo 1/3 de las horas médicas totales en el país están disponibles en el servicio público y 2/3 se concentran en el sistema privado (Ipinza et al), lo cual se debe principalmente a que los médicos que trabajan en el servicio público en forma progresiva han ido disminuyendo el número total  de horas destinadas a éste, trasladando estas horas al servicio privado. Así, existe un déficit tanto de médicos generales y especialistas (sobretodo de este último grupo) en el servicio público a pesar de existir un número adecuado de médicos en el país y a la gran producción anual de médicos dado el gran número de escuelas de medicina (28 escuelas, cuando la recomendación internacional es de 1 escuela por millón de habitantes). En segundo lugar, existe un problema en la distribución geográfica de los médicos, generales como especialistas, de los cuales cerca de un 80% se encuentran concentrado en las regiones metropolitana, quinta y octava, lo cual se relaciona directamente con las condiciones laborales y opciones de desarrollo que encuentran los médicos en estas regiones.

Es decir, en Chile no faltan especialistas, el problema es la retención de éstos en el servicio público de salud. Lo que constituye,  un gran problema para el país, ya que el sistema público es el que concentra al 70% de la población, justamente la que tiene peor estado de salud y tiene una mayor demanda por el uso del sistema. Han existido varias publicaciones que analizan los causales de la migración, pudiendo resumirse sus resultados en 3 posibles motivos que tendrían mayor impacto en el proceso:

1. Altos costos de la formación médica: la carrera de medicina es la más cara y la más larga del sistema educacional. Los médicos egresados tienden a acumular grandes deudas en su formación de pregrado, lo que se ve agravado en el postgrado (formación de especialidad). Ésto, sumado a costos indirectos (postergación de proyectos personales, frustraciones, etc), hacen que los médicos consideren como una gran inversión su formación médica, por lo que  a su  egreso presentan altas expectativas laborales.

2. Precarización del trabajo médico: durante los últimos años se ha visto una precarización del trabajo médico, flexibilizando contratos y empeorando las condiciones de estos. Los médicos ya no son contratados como Planta Superior (Art. 14 de la Ley 19.664) para retenerlos en el sistema, sino como “asimilados”, dejándolos bajo sistema de contrata anual, con poca estabilidad laboral y malas condiciones contractuales. De igual forma, se han abierto nuevas formas de contratación como el sistema a “honorarios”, en la cual no se es parte de la carrera funcionaria médica, con mayor inestabilidad laboral y bajas rentas. Sumado a esto, casi no existen incentivos a la permanencia debido a la baja inversión en capacitación y formación de los médicos, cuestión radicalmente opuesta a lo que sucede en el sistema privado.

3. Disminución de la capacidad asistencial del servicio de salud público: Al mismo tiempo, Chile es uno de los países con menor inversión en salud de la OCDE. Al analizar el gasto per cápita, presentamos el nivel más bajo junto México y Turquía. Del total del PIB, la inversión es del 8,4% (2008), 4,4% en el servicio privado de salud y sólo 4% en el sistema público. Situación  preocupante, ya que el sistema de salud público atiende  cerca del 76% de la población, mientras el privado  tan sólo un 16%, lo que lleva a un gran déficit en  la atención. Esto ha generado un desfinanciamiento crónico del sistema público, cuestión explicitada en el estudio del Departamento de Salud Pública de la PUC en conjunto con FONASA, el cual dio cuenta que el pago de las prestaciones del FONASA a los hospitales públicos no alcanza a cubrir su costo real. En este contexto, la labor clínica es cada vez más difícil, ya que no se pueden realizar todas las acciones necesarias, al tiempo que se produce una gran sobrecarga asistencial.

Como bien se puede entender, estos tres factores han impactado en la escasa capacidad de retención de médicos, tanto generales como especialistas, en el servicio público de salud. Desde hace años médicos en formación y ya egresados vienen discutiendo dichos puntos y  a su vez han solicitado políticas dirigidas para cada uno, con el fin de potenciar el servicio público de salud. Sin embargo,  a partir del   año 2010, el MINSAL  adquiere un  rol más innovador. Para tratar de suplir el déficit de especialistas en el sistema público, el MINSAL inició en conjunto con la ASOFAMECH y COLMED la planificación de una política nacional de formación de especialistas, la cual centralizó programas y recursos existentes, con el fin de suplir la brecha existente de especialistas. El esfuerzo se enfocó, fundamentalmente, en ampliar la formación de especialistas y lograr la retención de éstos al egreso, sin acabar con los causales ya enunciados como  la mala distribución de médicos, es decir,  dicha política no se centró en “redistribuir al recurso médicos”, sino que su eje fue lograr cubrir  los cupos “faltantes” con nuevos médicos creando fórmulas para que éstos no pudieran migrar. Así, 2 ejes prácticos han movido la política ministerial: 1. Financiamiento de las especialidades 2. Devolución del médico financiado al servicio de salud público de acuerdo a las necesidades del ministerio. Al realizarse este proceso, en el contexto de falta de recursos en el sistema público de salud y una creciente precarización del trabajo médico, ha llevado a vicios que traducen la idea de ahorrar recursos en la formación de los médicos, reduciendo al mínimo la inversión en la solución de un conflicto mayor como la falta de especialistas (lo que impacta directamente en la mortalidad de una población), siendo afectados principalmente los médicos en formación, los que se han visto en situaciones que han atentado incluso contra su dignidad, y más aún, marcan un sin sentido en una política pública que busca fortalecer el sistema a través de la precarización de una de sus partes.

Si bien, se avanzó en acabar con los programas autofinanciados de especialización, demanda histórica de los médicos, la formula actual precarizó aún más la condición de los médicos que ingresan al sistema, obligándolos a permanecer en dicha condición precaria por 9 años sin la posibilidad de abandonarla por grandes multas asociadas. Vemos que esto causará un éxodo masivo de médicos al sistema privado, una vez cumplido el periodo obligatorio en el sistema, lo que no revierte el proceso de migración actual en el largo plazo. Es más, bajo este concepto, el proceso actual constituye más bien un subsidio estatal a la formación de especialistas para el sistema privado y no una política de fortalecimiento del sistema público.

Se pueden resumir de forma esquemática los problemas en 3 puntos:

1. Escrituras Públicas: al ingreso en los programas se obliga a firmar escrituras públicas que determinan la vinculación por 9 años. Estas escrituras determinan las multas por abandonar los programas o no cumplir la devolución, pero no especifican las condiciones de dicha devolución. Hemos sistematizado los problemas con las escrituras en 3 puntos a su vez:

Multas: Según la ley, las multas por incumplimiento no deberían sobrepasar las 5.400 UF. Hemos encontrado escrituras por el doble de dicho monto. De igual forma, las multas no son progresivas ajustándose a lo que dice la ley, en cuanto a que deberían representar sólo el gasto producido.

Aval: para la firma de las escrituras se solicita un aval que cumpla con ciertas características para compensar el riesgo financiero de financiar un programa. Esto genera un sistema de selección de riesgo financiero, lo que constituye una discriminación para aquellos que no tienen como cumplir las condiciones de aval, ya que no considera méritos académicos ya reconocidos al ser aceptado en el programa de formación. La ley establece sólo una garantía, que estaría dada por la escritura, y no plantea una segunda que constituye la figura de aval.

Condiciones de devolución: las escrituras establecen la obligatoriedad de la devolución, pero no especifica las condiciones contractuales ni otros tipos de incentivos a la permanencia. Se pide firmar un contrato de largo plazo sin conocer las condiciones.

2. Condición de Formación: la formación se realiza contratando a los médicos en formación en calidad de “becarios”, figura que excluye a los médicos de la Ley Médica (19.664) y los deriva a la antigua Ley (15.076), negándole la condición de funcionarios, perdiendo todos los derechos inherentes a dicha categoría. Con esto, los médicos no tienen derecho a antigüedad (trienios), ni pago de horas extras (turnos), no reciben sueldo, sino estipendio, sin derecho a días administrativos, sin derecho a licencias médicas en los programas FOREAPS durante periodo en consultorio, debido a la obligatoriedad de devolución del tiempo, etc. Esto se produce en el contexto que los médicos generales de zona son contratado como funcionarios, y durante la formación, en calidad de funcionarios en comisión de estudios, lo que mantiene todos sus derechos laborales. Tanto médicos generales de zona como residentes contratados como “becarios” realizan las mismas labores, por lo tanto, este tipo de diferencias en la relación constituye una discriminación que no se sustenta.

3. Condiciones de devolución: no se ha explicitado las condiciones de devolución, en cuanto a tipo de contrato. Sólo se conoce la destinación del servicio de salud, pero no las condiciones dentro del servicio clínico del centro asistencial donde se desarrollará la especialidad. Hasta ahora hemos visto como la mayor parte de los médicos han sido precarizados laboralmente, optando sólo a cargos “asimilados” o de “honorarios”. Los cargos de planta son escasos dentro del sistema, e iniciativas como los Hospitales autogestionados, han mostrado como se excluye a médicos de la carrera funcionarias, privilegiando sistema de subcontratación. Si consideramos la iniciativa de los nuevos “Hospitales Clínicos”, que amenaza con repetir el esquema de contratos de hospitales experimentales, la situación es de mayor incertidumbre. En nuestra condición, esto significaría seguir bajo un régimen de contrata anual como especialistas, sin estabilidad, sin condiciones de desarrollo académico, y con una precarización aún mayor en cuanto a rentas, ya que se pierde el bono Art. 8 quater, que constituye gran parte del sueldo que recibimos. De igual forma, la destinación no es realizada en base a proyectos de desarrollo local ni inversión, y considerando las precarias condiciones actuales de los servicios, es probable que la labor clínica especializada no tenga el impacto deseado. Aún más, tampoco se consideran incentivos a la permanencia ni opciones de educación continua.

Por un lado saludamos el esfuerzo por acabar con el aberrante  sistema de autofinanciamiento de los programas de formación de especialistas; pero también advertimos ciertas deficiencias, principalmente relacionadas con nuestros derechos laborales, las que creemos impactarán de forma negativa en la salud pública del país. Existen situaciones que vulneran el respeto mínimo que debe existir hacia quienes se comprometen a trabajar y estudiar para el sistema público de salud en el marco de una política país; se mantiene la negación al legítimo pago de las horas trabajadas en el marco de nuestros programas de formación y existe la intención de  precarizar la situación laboral de los residentes. Los problemas aquí planteados nos parecen de la mayor gravedad, ya que atentan directamente contra las condiciones laborales de los futuros especialistas en el sistema público. Esperamos estar a tiempo de solucionarlas en miras del respeto a nuestro trabajo y la atención de calidad que debiese existir en nuestro sistema de salud.